病院で死ぬ時代は終わった~医療介護難民にならないために

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 増え続ける医療費や介護費の抑制のために「在宅」に向けて国は大きく舵を切った。社会的入院を解消するために病院のベッド数が削減されることは決まっており、2030年までに行き場を失う高齢者の数は約47万人とも言われている。

 日本人の8割が病院で死を迎えている状況が20年以上続いてきたが、「病院死」が当たり前ではなくなる日がもうすぐそこまで来ているのである。病院も受け入れてくれない、特別養護老人ホームも原則要介護度3以上の人しか入居することができない。では私たちはどこで最期を迎えればいいのか……。

 今回は“地域全体をひとつの医療機関”と考えるなど、地域包括ケアのお手本となる滋賀県東近江市の「三方よし研究会」の小串輝雄先生たちの活動を紹介する。

簡単ではない「病院から在宅や施設へ」

 「妻が原因不明の病気で寝たきりになり転院先を探している」

 先日、60代の男性からこんな相談を受けた。命には別条はないが入院している病院ではもう治療法はなく、リハビリの病院か、もしくは在宅に戻るしかないと言われたそうだ。治療は出来なくても医療的なケアは必要であり受け入れ先の病院や施設は簡単には見つからず、在宅を選択するにしても誰が介護をするのかという問題があり、まさに路頭に迷ってしまった状態だった。「病院から在宅や施設へ」と言われても、実際にどうしたらいいのかと戸惑う人は少なくない。やはり介護はまだ“突然”なのである。

 「病院から在宅や施設への移行」は今や誰が直面してもおかしくない問題であり、実は大きな課題だと私は考えている。病気を治すことを目的としている病院には“生活者”の視点がまだまだ足りていないため、“患者”はどうしても日常生活から切り離されてしまっている。自宅や施設に居た時は自分で歩けていたのに、肺炎で入院した高齢者の多くが、病気は治ったが胃ろうをして寝たきりになって戻ってきたという残念な話をあちこちで聞く。

「患者よし 機関よし 地域よし」の“三方よし”

 「患者よし 機関よし 地域よし」滋賀県東近江市で地域医療に尽力している小串医院の院長で“三方よし研究会”の小串輝男先生に話を聞いた。三方よし研究会とは医師、看護師、薬剤師、歯科医師、介護職などの医療・介護・保健福祉の専門職が連携するだけでなく、地域の消防や警察、住民が一緒になり、行政をも巻き込んだ地域連携ネットワークである。研究会のモットーは近江商人の「売り手よし 買い手よし 世間よし」をもじったもの。月1回の定例会には100人を超えるメンバーが集まり顔の見える関係づくりをしている。

 多職種連携と言われながら、看護師は医師に対して、介護職は医療職に対して、職種が違うためにおかしいと思うことや気づいたことを指摘しにくいという声を聞く。三方よし研究会でも職種を超えて物が言い合える関係を構築するまでに5年ぐらいかかったそうだ。“誰のため”のケアなのかを最優先に考えて、当たり前のことを当たり前にやること。真の意味で多職種連携を実現するためには、地域医療に関わる全ての専門職1人1人がプロの仕事をする必要がある。その第一歩は職種の壁を取り払うことであることは間違いない。

1人の赤ひげ先生に頼る時代は終わった

「地域全体がひとつの医療機関」という考えのもと小串先生は、病院と地域医療が両輪となって切れ目のない連携ができるように地域にある急性期、リハビリ、維持期対応と各医療機関の役割分担を明確にした。それまでは「大きな病院は安心できる」という患者さんや家族の心理もあり、どうしても入院期間が長くなってしまっていた。このことは東近江市だけの現象ではないだろう。

 「みんなで協力して患者さんに対応したい」そんなマグマのような力が病院やリハビリ職の中にあったそうだ。その熱意を受けとめた小串先生は、各職種を繋ぎ、行政を巻き込み、大病院の理解も得て、“三方よし”を10年前にスタートさせた。それぞれの機関でやるべきことをきちんとやることで、患者は切れ目のない適切な支援やケアが受けられるようになった。道を切り開くのは並大抵のことではなかったと思うが、地域の命を見守ってきた“かかりつけ医”だからこそできる役割を果たしている小串先生の姿は、全国の開業医のお手本となるものだと感じた。

 「1人の赤ひげ先生に頼る医療は終わり、多職種が連携する時代になった」。小串先生は自分はあくまでも”刺身のツマ”と謙遜するが、「好きなようにやってくれ。どんなことでも責任をとる」とスタッフには伝えているそう。「形から入らない」 「できることから」「走りながら考える」この3つが三方よしの活動理念である。当たり前のことではあるが、1人1人のおかれた状況は様々。提供する側の都合ではなく、患者さんの状態に合わせて医療と介護が柔軟に対応できるようにしているのである。

「自分はどうしたいのか」という意思表示

医療と介護が連携して高齢者が地域で最期まで暮らすことを支える「地域包括ケアシステム」の導入から10年が経つ。だが、残念ながら一般の人に地域包括ケアシステムや地域包括支援センターの役割や存在が未だに浸透していない。国や行政の啓発努力が足りないのは明らかだが、利用する側の意識の向上や改革も必要だと感じている。

地域包括ケアシステムの図には本人と家族を中心にして、病気になったら病院、介護が必要になったら介護、元気で暮らすための生活支援・介護予防は自治体やボランティアなど、本当に様々な職種が書き込まれているが、絵を描くように連携は簡単にいくものではない。

 専門職による連携をどうしたらいいのか各地で試行錯誤が続いているが、医療と介護の連携で手を拱いているようでは大介護時代を乗り越えることはできない。重要なのは何のために連携するのかという「目的の共有」だ。言うまでもないが連携の目的は高齢者1人1人が自分らしく地域の中で暮らせるように支援すること。そのために必要なのは中心となる本人が「自分はどうしたいのか」という意思表示を明確にすることである。

 「地域包括ケアシステム」は誰かが作ってくれるわけでもなく、決まった形があるわけでもない。まして「地域包括ケアシステム」があるから最期まで住み馴れた地域で暮らせるのではなく、小串先生たちが実現しているように、1人1人の希望に沿って様々な専門職が連携すること自体が「地域包括ケア」なのである。

都心に“小さな田舎”をたくさん作る

「年齢を重ねても、がんになっても、認知症になっても住み慣れた地域で安心して最期まで暮らせるような町づくりをしたい」三方よし研究会は地域医療だけでなく、患者さんや要介護者と専門職が一緒に参加するイベントを開催したり、徘徊する認知症の人を発見する訓練なども地域住民と一緒に行っている。

 “三方よし”のような活動を都心に取り入れるにはどうしたらいいのか小串先生に伺うと「都心に小さな田舎を沢山つくればいい」とのこと。そして「いつやるの?」「今でしょ!」、「誰がするの?」「自分でしょ!」とユーモアたっぷりに話してくれた。

 医療や介護の専門職だけでなく住民にもやるべきことがある。私も講演でいつも話しているが、在宅で最も大切なのは”家族の覚悟”だと小串先生も繰り返し言っていた。病気を治すことを目的としない在宅では、医師に出来ることには限界があることを自覚しなければならない。医師にも”何とか”できないことがあるということを……。

 「病院で死ねない」のではなく「病院で死ぬ必要はない」のである。そのためにできることを1人1人がやるしかない。まさに「いつやるの?」「今でしょ!」である。

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