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介護日誌を書く重要性


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「今日はおじいちゃんとレクリエーションをしました。楽しかったです。」っと。OK!

ん?ここにゃん何を書いてるんだい?

介護記録を書いたんだよ!今日の介護サービス記録を残さないとね!

やれやれ。介護記録はただの日記じゃないんだよ…しっかり、介護日誌を書く目的を理解するのじゃ。

介護事業所を経営されているみなさま。介護日誌についての重要性はご存知でしょうか。もちろん介護日誌を記録されていると思いますが、その目的や書き方など職員間での統一はされているでしょうか。
この記事では、そんな介護日誌の重要性について記載します。介護日誌について参考になればと思います。

介護日誌

1.介護日誌を書く目的

この記事では介護記録の中の一つとして、介護日誌について記載します。

記録とは共有情報です

「記憶」より「記録」と言われています。
「記憶」は物事を見た個人のものです。また、「記憶は薄れる」と言われるように時間が経つことで、詳細な情報があやふやになってしまうものです。
反面、「記録」は事実に基づく資料です。紙などに書かれた情報は、個人だけのものとは違い、多くの人が閲覧できます。そして、その知り得た情報を共有できるものです。

介護日誌を書く目的は2つ

1.職員間の情報伝達ツール

記録は介護職員だけではなく他職種も含めて共有される情報です。口頭で情報を伝えるのではなく、文字に残すことで正確な情報が伝わります。
その共有された情報を基に職員の育成やご利用者に対するプランニングが行われ、組織的かつ継続的な介護を提供できます。

2.法的な証拠

提供した介護内容や、ご利用者の反応および情報を介護日誌に記録を残すことでケアプランに基づいたサービス提供を行った証となります。
記録がされていなければ、事業所がいくらサービスを提供したとしても証明するものにはならないからです。

また、起こらないに越したことはありませんが、事故や訴訟になってしまった場合には、職員がどのように対応したかが記載されているため、事業所と介護職員を守るものとなります。
家族から「記録を見せてほしい」と記録の開示を求められた際にも、誤りや不備のない適切な記録は、証拠書類として有効です。

2.介護日誌の書き方

記録を残す介護日誌は、個人の状態や介護の提供内容を残す記録だけではありません。
日勤者や夜勤者からの情報を記載した、「業務日誌」「夜勤日誌」があります。
この2つは、それぞれ勤務に入る際に、前任者から後任者へ引き継ぐものです。

「業務日誌」「夜勤日誌」の内容は4つ

ご利用者への対応内容

ご利用者に対して、通常とは異なる対応や配慮が必要な事柄とその理由を記載します。

ご利用者の状態

勤務時間内に起こった介護上配慮が必要な出来事と経緯、それに対してどのように対応したかを記載します。

事故報告

勤務時間中に起こった事故について記載します。発生時の状態や現在に至る経緯と共に、処置や対応などを詳しく記載し、急変した場合の対応方法なども詳しく申し送ります。

連絡事項

その他に日常勤務する中で見られない出来事などがあった場合や、事業所や他職種からの連絡事項なども記載します。

3.介護日誌を書く上での注意点とポイント

では、介護日誌を書く上で、どのようなことに注意して記載すれば良いのでしょうか。ここでは、知り得た情報をどのように記載すれば良いのか、注意点とポイントを詳しくご説明します。

1.ご利用者をよく観察する

介護職員として基本的なことですが、ご利用者に介護を提供する上でいつもと違ったことがないかどうかを観察します。
事実のみを正確に把握するため、視覚から入る情報だけではなく、聴覚・嗅覚・触覚・精神状態など、総合的にご利用者の心身状況を観察することがポイントです。

2.文章を意識する

良い文章を書くためには「5W2H」が大切だとされます。

When(いつ) Where(どこで)Who(誰が)What(何を)Why(なぜ)How(どのように)How much(どれくらい)

介護日誌を書く時に、この「5W2H」を活用して文章を書きます。
ですが、介護日誌にはもう一つwhom(誰に)が必要となります。この「6W2H」が文章に入っているかを意識しながら、記載することがポイントです。

3.事実のみを記載する

得られた情報を記載する際、介護のプロフェッショナルとして客観的に分かる事実を記載しなければなりません。
自分自身の主観や憶測、解釈や判断、ご利用者に対する偏見を持った記載はせずに、事実に基づく根拠を記載します。
もし推測を記載する場合には「~のように推測される」と明記するように注意しましょう。

4.読み手を考慮する

職員間の伝達事項などは簡潔かつ正確なことが必要です。記載する際にあいまいな言葉は避けなければなりません。
「少なめ」「多め」ではなく具体的に数値などを入れて記載することが必要です。

例:昼食摂取量が少なめでした。
正:昼食摂取量は主食2割、副食1割でした。

また、ご利用者家族などが目にする記録には、敬称や敬語を用いて記載します。
加えて、職員だけが理解できる、専門用語や略語は使わずに記載するなど配慮が必要です。ご利用者やご利用者家族に対する、否定や批判と受け取れるような言葉も控えます。

5.誤字・記入漏れに注意する

記録はボールペンなど書き直しのできない筆記用具で記載します。訂正する際に修正液を使ったり、塗りつぶしたりしないようにします。
その様なことがあれば、記録の改ざんなどを疑われることになるからです。

訂正する際には二重線を引いて訂正印を押します。記録用紙の余白が余った場合には「〆」「斜線」を引くことで、改ざんのために追記していないことを表します。
同じように行間も空けないようにしましょう。記録に関して日付と時刻、記録者の記名を忘れずに記載してください。

4.介護日誌アプリ・ソフトで業務効率化

介護の世界では「ICT(情報伝達技術)」が未発達で、まだFAXが現役で稼働しており介護記録なども手書きで行われています。
同じ内容を違う介護日誌や個人サマリー、連絡帳に記載しなければならないなどはよくあることです。

しかし、介護日誌をアプリやソフトウェアで行うことで、転記作業がクリックひとつで済みます。
それによって記録する時間が短縮され、空いた時間を介護の提供や他の書類仕事などに充てることで業務を効率よく進めることができます。

現場の介護職員の離職原因の一つとなっている残業時間が減ることで、残業代を払わなくてもよいというメリットも生まれます。
介護職員、経営者共にメリットが生まれるので、アプリケーションやソフトウェアの導入を考えてみてはいかがでしょうか。

5.まとめ

さて、ここまで介護日誌を書く重要性についてご説明させていただきましたが、いかがでしたでしょうか。
介護事業所を経営されているみなさまにご一読いただき、今後の事業経営に貢献できれば幸いです。
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